임상시험 타당성 조사 지원 사업 참여기관 신청서

□ 기관 정보

기관명(국문)
기관명(영문)
주소
대표 전화번호
대표 이메일 주소

□ 담당자 정보

성명
부서명
직책
전화번호
휴대폰 번호
이메일 주소

위와 같이 임상시험 타당성 조사 지원 사업 참여기관으로 신청합니다.

20   년     월     일

기관명                       (직인)

담당자               (인 또는 서명)

국가임상시험지원재단 귀중

개인정보 수집‧이용 동의서

국가임상시험지원재단에서 수행하는 ‘임상시험 타당성 조사 지원 사업’의 참여기관 등록을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 부서명, 직책, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일 주소	임상시험 타당성 조사 지원 사업 참여기관 등록	삭제 요청 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나  동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

20   년     월     일

담당자  성명              (인 또는 서명)

국가임상시험지원재단 귀중